فرم ثبت نام مدد جو | خیریه شعف

مرحله 1 از 7

نام و نام خانوادگی:*
نام پدر :*
کد ملی*
تاریخ تولد*

شماره موبایل*
محل سکونت*
آدرس : شهر استان

وضعیت تاهل
- مجرد
- متاهل
- متارکه
تعداد افراد تحت تکفل*
تعداد فرزندان*

وضعیت اشتغال*
حدود درآمد ماهیانه خانواده ( به تومان )*
وضعیت اشتغال همسر*
نوع شغل همسر
وضعیت مسکن*
میزان ودیعه سالانه*
میزان اجاره ماهیانه*
دارای خودرو شخصی هستید؟*
آیا دارای نهاد و یا سازمانی حمایتی هستید؟*
علت تحت پویش بودن :
دهک معیشتی شما*

وضعیت بیمه*
وضعیت جسمانی*
نوع بیماری*

شرح نیاز و خواسته خود به اختصار*

امکان دریافت وام قرض الحسنه
- آیا برای رفع نیار خود توانایی دریافت وام از خیریه و پرداخت اقساط آن را دارید؟ اگرپاسخ مثبت است این گزینه را تیک بزنید!
معرف :*
شماره تماس معرف :*
ضمانت قابل ارائه برای دریافت وام*
- چک صیادی بنفش
- ضمانت قابل ارائه ندارم
حداکثر توانایی پرداخت ماهانه وام ( به تومان )
Phone
این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .